PAD چیست؟ (Peripheral Arterial Disease)
بیماری شریانی محیطی (PAD) نوعی بیماری قلبوعروقی است که در آن بهدلیل تنگی یا انسداد شریانها، جریان خون به اندامها (معمولاً پاها) کاهش مییابد. این وضعیت عمدتاً پیامد آترواسکلروز بوده و با افزایش خطر زخمهای اندام تحتانی، درد هنگام راهرفتن (Intermittent Claudication) و عوارض ایسکمیک همراه است.
علت شایع: آترواسکلروز
PAD معمولاً به علت تجمع پلاک آترواسکلروتیک در دیواره شریانها ایجاد میشود. ترکیب آتروم (پلاک) شامل:
- کلسترول
- چربیها
- کلسیم
- مواد زائد سلولی
- فیبرین
پیامدها و علل کمتر شایع
در نتیجه، دیواره شریانها ضخیمتر و سفتتر میشود. علل کمتر شایع PAD میتواند شامل موارد زیر باشد:
- آسیب اندام
- تغییرات رباطها یا عضلات
- التهاب عروقی
- قرارگیری در معرض پرتو
چگونه پلاک آترواسکلروتیک باعث بیماری شریانی محیطی (PAD) میشود؟
- پلاک آترواسکلروتیک بهتدریج تجمع پیدا میکند و فضای درونی شریان را اشغال مینماید.
- این پلاک باعث تنگ شدن مجرای عبور خون در شریانها میشود و در نتیجه حجم جریان خون کاهش مییابد.
- شریان برای جبران این کاهش، گشاد میشود (اتساع جبرانی) تا جریان خون حفظ شود.
- با پیشرفت بیماری، جریان خون به سمت شریانهای فرعی (جریان جانبی یا Collateral flow) تغییر مسیر میدهد؛ اما این مسیرهای فرعی هیچگاه نمیتوانند بهاندازه شریان اصلی، خونرسانی مؤثر انجام دهند.
- PAD موجب کاهش جریان خون به بافتها میشود که باعث درد، آسیب بافتی و زخمهای ایسکمیک میگردد. سطوح آسیبدیده دیواره شریان ممکن است زمینهساز تشکیل لخته خون شوند که در صورت جدا شدن، میتوانند در جریان خون حرکت کرده و منجر به عوارض شدید یا حتی مرگ شوند.
نمای شماتیک از پلاک آترواسکلروتیک و تنگی جریان شریانی
شریانهای پا بیشترین درگیری را در بیماری شریانی محیطی (PAD) دارند
پیامدها (Consequences)
بیماریهای قلبیعروقی دیگر
PAD یکی از عوامل اصلی خطر برای مرگومیر قلبیعروقی است؛ زیرا آترواسکلروز کرونری، مغزیعروقی و محیطی ریشه پاتوبیولوژیک مشترک دارند.
بروز CAD در بیماران مبتلا به PAD تقریباً دو برابر افراد بدون PAD است. در صورت عدم درمان، PAD خطر حمله قلبی و سکته مغزی را افزایش میدهد.
عوارض ناشی از لخته و ایسکمی شدید اندام
تشکیل لخته و آمبولی (Embolisation)
آترواسکلروز موجب سخت و آسیبپذیر شدن دیواره درونی شریانها میشود. این امر خطر بروز آمبولی (Embolisation) را افزایش میدهد؛ آمبولی میتواند ناشی از جدا شدن بخشی از پلاک آترواسکلروتیک یا لخته خونی باشد که بر اثر آسیب پلاک ایجاد شده است.
ایسکمی بحرانی اندام (Critical Limb Ischemia – CLI)
CLI شدیدترین فرم PAD است و در نتیجه انسداد قابلتوجه در شریانهای پا ایجاد میشود که سبب کاهش شدید جریان خون به اندامها میگردد. این وضعیت با خطر بالای عوارض سیستمیک و موضعی همراه است.
- زخمهای ایسکمیک ناشی از کاهش جریان خون در پا و ساق که منجر به آسیب بافتی، تأخیر در ترمیم زخم و حتی گانگرن میشوند.
- در مراحل پیشرفته، PAD علت اصلی قطع عضو (Amputation) است؛ بهویژه در بیماران مبتلا به پای دیابتی.
- عوارض سیستمیک ناشی از PAD شامل حملات قلبی و سکته مغزی نیز میشود.
اختلال شناختی عروقی (VCI) و زوال عقل (Dementia)
بیماری PAD تا حدود ۷۰٪ از افراد بالای ۷۰ سال را درگیر میکند. شکل علامتدار PAD میتواند نشاندهندهٔ پیری عروقی تسریعیافته (Accelerated Vascular Ageing) باشد که بر عملکرد مغز اثر گذاشته و در پاتوژنز اختلال شناختی عروقی (VCI) نقش دارد.
عوامل خطر قابلکنترل در PAD
شناخت و کنترل عوامل خطر میتواند بروز یا پیشرفت بیماری شریانی محیطی (PAD) را کاهش داده و پیامدهای قلبیعروقی را بهبود بخشد.
۱) سیگار (Smoking)
- سیگار (در هر شکل) بزرگترین عامل خطر برای PAD و سایر بیماریهای قلبیعروقی است.
- خطر PAD در افراد سیگاری حدوداً ۲ برابر غیرسیگاریهاست.
- در افراد ترککرده، ممکن است تا ۳۰ سال طول بکشد تا ریسک به سطح غیرسیگاریها برسد.
۲) دیابت (Diabetes)
- شیوع PAD در بیماران مبتلا به دیابت حدوداً ۲ برابر جمعیت عمومی است.
- PAD سبب تا ۵۰٪ از زخمهای پای دیابتی است و عامل مستقلی در ایجاد آنها محسوب میشود.
- زخمهای پا یکی از بزرگترین ریسکهای قطع عضو هستند؛ در دیابت، حدود دو سوم قطع عضوها رخ میدهد.
- تقریباً نیمی از بیماران با قطع عضو بالای زانو مرتبط با سندرم پای دیابتی، طی ۵ سال فوت میکنند.
۳) پرفشاری خون (Hypertension)
- فشار خون بالا عامل مهم در ایجاد و پیشرفت آترواسکلروز و وضعیت زمینهای PAD است.
- ۳۵–۵۵٪ بیماران مبتلا به PAD دچار پرفشاری خوناند.
- کنترل فشار خون، رکن کلیدی در پیشگیری و مدیریت PAD است.
۴) بیماری مزمن کلیه (CKD)
- بیماران مبتلا به CKD در معرض ریسک بالاتر ابتلا به PAD هستند.
- دو شاخص مهم در CKD: آلبومینوری (دفع آلبومین در ادرار) و GFR (نرخ فیلتراسیون گلومرولی).
- آلبومینوری بهطور ویژه با خطر قطع اندام همبستگی دارد.
- وقتی CKD و PAD همزمان باشند، خطر عوارض عمده قلبی–عروقی (مانند سکته مغزی/قلبی) بیشتر میشود.
راهنمای بالینی
- ترک فوری سیگار و برنامهٔ پیگیری برای جلوگیری از عود.
- کنترل قند خون، فشار خون و چربیها طبق گایدلاینها؛ استاتین و آنتیپلاکت در صورت اندیکاسیون.
- پایش زخم پا در دیابت و ارزیابی ABI/TBI برای غربالگری زودهنگام PAD.
افزایش چربی خون (Hyperlipidemia)
افزایش سطح چربیها (تریگلیسیرید یا کلسترول) در خون میتواند باعث تجمع پلاک چربی در دیواره شریانها شود. پیامد آن بروز PAD و سایر بیماریهای قلبیعروقی است.
عوامل خطر غیرقابلکنترل
۱) محیط (Environment)
آلودگی هوا
زندگی در مناطق شهری، خطر ابتلا به PAD را تا ۲ تا ۳ برابر افزایش میدهد. این خطر در مناطق نزدیک به جادهها نیز مشاهده میشود.
قرارگیری در معرض فلزات سنگین
سرب (Lead): میانگین سطح سرب خون در بیماران PAD حدود ۱۴٪ بالاتر از افراد سالم است.
کادمیم (Cadmium): سطوح بالاتر کادمیم در ادرار با شدت بیشتر PAD مرتبط است.
۲) جنسیت (Sex)
جنسیت بیمار باعث تغییر در زیستشناسی و پاتوفیزیولوژی PAD در سطوح سلولی، هورمونی و فیزیولوژیک میشود. تفاوتهایی میان زنان و مردان در بروز، پیشرفت و پاسخ درمانی وجود دارد.
سیگار
در مردان سیگاری، ارتباط بین PAD و CAD حدود ۲ تا ۳ برابر قویتر است. زنان سیگاری در معرض خطر ۲۰ برابری ابتلا به PAD شدید طی ۱۳ سال هستند.
لنگش متناوب
در بیماران دیابتی، این علامت در مردان ۳٫۵ برابر و در زنان ۸٫۶ برابر شایعتر از غیردیابتیها است.
افسردگی
زنان مبتلا به PAD نرخ افسردگی بالاتری دارند (۲۱٪ در برابر ۱۳٪ در مردان). افسردگی میتواند روند بهبودی بیماران مبتلا به PAD را کندتر کند.
سن (Age)
خطر PAD بهطور کلی با افزایش سن بیشتر میشود؛ چون عوامل خطر مختلف (مانند پرفشاری خون، دیابت و چربی خون بالا) با گذر زمان تجمع پیدا میکنند و الگوهای سبک زندگی ناسالم نیز پایدار میماند.
سفتی شریانی
با افزایش سن، شریانها سفتتر و کمانعطافتر میشوند و این مسئله به پیشرفت آترواسکلروز کمک میکند.کاهش گردش جانبی (Collateral)
یکی دیگر از پیامدهای پیری، کاهش توان ایجاد گردش جانبی است؛ یعنی ظرفیت بدن برای ایجاد مسیرهای جایگزین جهت عبور از تنگیها کمتر میشود.توصیهٔ راهنمای ESC 2017 برای غربالگری با ABI در افراد بدون علامت
- <50 سال افراد زیر ۵۰ سال که سابقه خانوادگی PAD دارند.
- <65 سال افراد زیر ۶۵ سال که حداقل یکی از عوامل خطر قلبیعروقی را دارند:
- پرفشاری خون
- اضافهوزن/چاقی
- دیابت
- سیگار
- کلسترول بالا
- 65+ غربالگری برای همهٔ افراد بالای ۶۵ سال.
- علامتدار هر فرد با درد ساق پا هنگام راهرفتن (لنگش متناوب) نیاز به ارزیابی ABI دارد.
نژاد (Ethnicity)
بعضی گروههای نژادی با خطر بالاتر PAD روبهرو هستند—مستقل از عوامل خطر رایج مانند فشار خون، شاخص توده بدنی یا دیابت. گزارشها نشان میدهند در برخی جمعیتها میزان بروز PAD تا دو برابر بیشتر از سایر گروهها پس از ۴۰ سالگی است.
عوامل ژنتیکی (Genetic Factors)
شواهد محدود، اما قابلتوجهی وجود دارد که سابقه خانوادگی PAD میتواند ریسک ابتلا را افزایش دهد؛ بهویژه در سنین زیر ۶۸ سال یا زمانی که تعداد بستگان مبتلا بیشتر است. همچنین اگر سابقه خانوادگیِ عوامل خطر PAD (پرفشاری خون، بیماری عروق، دیابت، سکته قلبی/مغزی) وجود داشته باشد، احتمال ابتلا بالاتر میرود.
علائم (Symptoms)
PAD از طریق علائمی که به کاهش جریان خون به پاها مرتبط است تظاهر میکند؛ اما تشخیص آن تنها بر اساس علائم بالینی ممکن نیست و نیاز به ارزیابیهای فیزیولوژیک دارد.
انواع علائم (Types of Symptoms)
بدون علامت (No Symptoms)
حدود ۷۰٪ از بیماران PAD فاقد علائم مشخص هستند. حتی در صورت وجود علامت، ممکن است با علائم بیماریهای دیگر همپوشانی داشته باشد.
لنگش متناوب (Intermittent Claudication)
این شایعترین علامت PAD است، اما تنها در حدود ۱۰٪ از بیماران دیده میشود.
تشخیص افتراقی لنگش متناوب
علائم این وضعیت ممکن است با بیماریهای دیگر نیز مشابه باشد، از جمله:
- تنگی کانال نخاعی (Spinal stenosis)
- لنگش وریدی (Venous Claudication)
- سندروم کمپارتمان مزمن (Chronic Compartment Syndrome)
- آرتریت لگن یا مچ پا (Hip or Foot/Ankle Arthritis)
- سیاتیک – درد منتشر از کمر به ساق پا (Sciatica)
بنابراین، بررسی سایر علائم اختصاصی PAD و تشخیص دقیق منشاء درد برای ارزیابی صحیح ضروری است.
سایر علائم (Other symptoms)
هرچند لنگش متناوب شایعترین علامت PAD است، احتمال وجود بیماری با هر یک از موارد زیر افزایش مییابد:
نبض ضعیف یا عدم لمس نبض در ساق و پا
نبض غیرطبیعی در شریان تیبیال خلفی میتواند ارزش پیشبینیکننده بالایی برای PAD داشته باشد.تغییر رنگ پوست اندام مبتلا
رنگپریدگی یا تهرنگ آبی، بهویژه هنگام بالا نگهداشتن پا، در PAD متوسط تا شدید شایعتر است.دمای کمتر در پای مبتلا
اختلاف دمای قابلتوجه نسبت به پای سالم یا تنه بدن—even بدون ابزارهای پیشرفته تشخیصی—بهخصوص در PAD شدید احساس میشود.پوست براق و پوستهپوسته
بافت و ظاهر پوست در اندام مبتلا بهوضوح با اندام غیرمبتلا یا افراد سالم متفاوت است.رشد کم ناخن و مو
کاهش خونرسانی موجب بدفرمی ناخنها و حتی ریزش کامل موهای ناحیه میشود.اختلال نعوظ در مردان (بهویژه دیابتیها)
بین PAD و ED همبستگی قوی وجود دارد؛ گزارشها احتمال ED را در مبتلایان به PAD حدود دو برابر گروه شاهد نشان دادهاند.زخمها و آسیبهای پوستی اندام تحتانی
زخمهای شریانی (ایسکمیک)
این زخمها مستقیماً بهعلت PAD رخ میدهند و بهدلیل کاهش جریان خون، آهسته بهبود مییابند. ارزیابی استاندارد با ABI/TBI و مدیریت فاکتورهای خطر برای تصمیمگیری درمانی ضروری است.گانگرن
شدیدترین عارضه PAD که ممکن است برای حفظ حیات به قطع عضو (Partial/Complete) نیاز پیدا کند. در یک بازهٔ گزارششده، حدود ۶٫۸٪ از بستریهای PAD به قطع اندام تحتانی (LEA) ختم شدهاند.PAD پنهان (Masked PAD)
حدود ۵۰٪ از بیماران PAD علائمی دارند که ممکن است با سایر بیماریها اشتباه گرفته شود؛ در این موارد، بیماری بهصورت PAD پنهان (Masked Peripheral Arterial Disease) شناخته میشود.
در برخی موارد، درد بهدلیل کاهش حس اندامها (مثلاً در نوروپاتی محیطی دیابتی) احساس نمیشود. در این وضعیتها، بیماری ممکن است برای مدت طولانی تشخیص داده نشود.
نمونههایی از بیماران مستعد PAD پنهان
- سالمندان با تحرک محدود (استفاده از واکر یا ویلچر)
- بیماران مبتلا به COPD یا وابسته به اکسیژنتراپی
- دیابتیها با نوروپاتی محیطی
- بیماران با نارسایی قلبی مزمن یا کاهش ظرفیت فعالیت
نکته تشخیصی
اتکا به علائم بالینی بهتنهایی برای تشخیص PAD کافی نیست. ارزیابی فیزیولوژیک مانند ABI و در صورت نیاز TBI باید برای غربالگری و تشخیص زودهنگام استفاده شود.
درمان PAD (Treatment)
در حال حاضر درمان قطعی برای بیماری شریانی محیطی (PAD) وجود ندارد، اما میتوان علائم را کنترل کرد، از عوارض پیشگیری نمود و کیفیت زندگی بیمار را بهبود بخشید. درمان باید برای هر بیمار بهصورت اختصاصی و فردمحور تنظیم شود.
اهداف اصلی درمان PAD عبارتند از:
- کاهش علائم و درد مرتبط با PAD
- بهبود عملکرد فیزیکی و توانایی انجام فعالیتهای روزمره
- کاهش خطر بروز حوادث عمده قلبیعروقی (CVD)
- کاهش احتمال از دست دادن اندام (Amputation)
- ارتقای کیفیت کلی زندگی بیمار
انواع درمانهای PAD
۱) تغییر در سبک زندگی (Lifestyle changes)
- ترک سیگار برای کاهش علائم و پیشگیری از پیشرفت بیماری
- رعایت رژیم غذایی سالم برای قلب
- حفظ وزن مناسب و کاهش اضافهوزن
- افزایش فعالیت بدنی منظم (با توجه به شرایط بیمار)
- مدیریت استرس برای بهبود سلامت روحی و فیزیکی
۲) برنامههای ورزشی (Exercise programs)
- ورزشهای تحت نظارت پزشک برای بهبود جریان خون و کاهش علائم (مثل پیادهروی روی تردمیل)
- ورزشهای خانگی با پایش یا راهنمایی از راه دور که معمولاً شامل پیادهروی منظم هستند
۳) داروها (Medications)
- داروهای ضدپلاکتی (مثل آسپرین یا کلوپیدوگرل) برای پیشگیری از لخته و کاهش خطر حوادث قلبیعروقی
- استاتینها برای کاهش کلسترول و کند کردن پیشرفت آترواسکلروز
- مهارکنندههای ACE یا ARB برای کنترل فشار خون و جلوگیری از تنگی عروقی جدید
۴) روشهای جراحی و مداخلهای (Surgical & Interventional procedures)
- آنژیوپلاستی (Angioplasty): باز کردن شریان تنگشده با بالون؛ گاهی همراه با قرار دادن استنت.
- جراحی بایپس (Bypass surgery): ایجاد مسیر جایگزین برای عبور خون از ناحیهی مسدود شده با استفاده از رگ بیمار یا رگ مصنوعی.
- قطع عضو جزئی یا کامل: در موارد بسیار پیشرفته PAD که نجات عضو ممکن نیست.
درمان زخمهای شریانی (Treatment of arterial wounds)
پیش از شروع درمان هر نوع زخم مزمن، باید نوع زخم بهدرستی تعیین شود. زخمهای وریدی معمولاً به تراپی فشاری (Compression Therapy) نیاز دارند، در حالی که زخمهای شریانی باید با درمانهای عروقی (Vascular Treatment) مدیریت شوند.
زخمهای ترکیبی (Mixed wounds)
درمان زخمهای ترکیبی پیچیده است، زیرا استفاده از تراپی فشاری کلاسیک در زخمهای شریانی ممکن نیست. این نوع زخم معمولاً در بیمارانی دیده میشود که همزمان نارسایی وریدی مزمن (CVI) و PAD دارند و در صورت عدم تشخیص صحیح، ممکن است به ایسکمی اندام بحرانی (CLI) منجر شوند.فشردهسازی پنوماتیک متناوب (IPC)
در بیماران مبتلا به CLI، استفاده از Intermittent Pneumatic Compression میتواند درد استراحت را کاهش داده و روند ترمیم زخم را تسریع کند. همچنین، این روش در زخمهای وریدی و نوروپاتیک نیز مؤثر شناخته شده است.تجهیزات تخصصی برای سنجش دقیق ABI
در ایران، شرکت آریا سلامت حیات (Hayaat) نماینده رسمی برند MESI است که دو دستگاه تخصصی و کاملاً منطبق با گایدلاینهای جهانی (ESC, AHA, WOCN) را ارائه میدهد:
- MESI ABPI MD: دستگاهی سریع، خودکار و دقیق برای اندازهگیری همزمان فشارهای بازویی و مچ پا، مناسب برای کلینیکها، مراکز زخم و کلینیکهای قلب و عروق.
- MESI mTABLET ABI: سیستم دیجیتال مدرن با فناوری هوشمند و ماژولار که امکان ثبت، تحلیل و ذخیره نتایج ABI را بهصورت بیسیم و در محیطهای بیمارستانی و تخصصی فراهم میکند.
هر دو سیستم، اندازهگیری ABI دقیق و تکرارپذیر را در کمتر از یک دقیقه انجام داده و نتایج را بر اساس استانداردهای European Society of Cardiology و American Heart Association ارائه میدهند. این تجهیزات، ابزار حیاتی در غربالگری، پیگیری درمان و پیشگیری از عوارض شدید PAD محسوب میشوند.